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海绵状血管瘤属于重大疾病保险理赔范围吗?

2018-8-09

 

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律师办案手记:投保重大疾病险已经成为不少中产阶段必备的家庭风险防范措施,然而保险条款专业复杂,对于疾病之定义更非普通大众之理解与想象,理赔过程中常常发生纠纷,特别是对重大疾病之定义,投保人之理解与保险公司之理解可能相差甚远,本案即为一例。对理赔案件的妥善处理,不仅涉及消费者权益保护,而且关涉保险业之持续健康发展。原告代理人(本所律师)认为本案对保险公司完善内控体系和消费者维权均有借鉴意义,特与读者分享。
      
            

一、诉争案件基本情况          
 

2017年1月22日A公司与某保险公司签订了《人身保险合同(团体人身保险合同适用)》(以下简称《保险合同》),合同期限为2017年01月01日零时起至2017年12月31日贰拾肆时止。A公司交纳了相应的保费。被保险人韩某位于团体人身被保险人清单中,其被保层级为2,《保险合同》第3页保险层级信息表的记载,重大疾病责任的保险金额为500000元(五十万元)。

 

2017年6月下旬,原告因交通事故到医院做了CT和核磁共振检查,发现“脑部占位性病变”,随后做了脑部肿瘤切除手术,摘除体积“3×3×2cm”大小的肿瘤。经切片化验,医院最终诊断原告所患为海绵状血管瘤。

 

原告向被告处申请理赔,但被告拒绝赔偿。

 

二、保险公司观点            


海绵状血管瘤属于脑血管性疾病,不属于承保范围;保险公司就保险合同中“脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内”的这一免责条款尽到了明确说明义务。因而保险公司不负赔偿责任。

 

三、原告律师观点            


1.保险公司未对免责条款尽明确说明义务
                


根据《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)》(以下简称“解释二”)对于免责条款的界定规定,保险合同中“脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内”属于免除或者减轻保险人责任的条款,属于免责条款,保险公司应举证证明其已对该条款履行说明义务。

 

本案保险公司提供投保人已签字盖章的投保单,投保单上载明:保险公司已对免责条款履行告知义务……

 

本所律师认为《保险法》规定的明确说明是指实质说明,也就是说保险公司的告知应当达到使普通人能够明确知晓的程序,并非文字上的形式意义的说明。对保险合同免责条款加粗、加黑,仅仅是履行了形式上的告知义务。投保单上投保人的签章也并不能证明保险人已履行实质告知义务。保险公司提供的证据中,不论是投保单、保险责任协议还是保险合同,只是对格式条款的简单复制,并未对免责条款的概念、内容及其法律后果的说明。保险公司从未对“脑血管性疾病”的定义作出界定。连保险公司或其销售人员都无法明确什么是“脑血管性疾病”,遑论保险公司已作出使投保人基于一般常识就能理解领会的实质性告知呢?

 

因此,保险人对免责条款未尽到明确说明义务,该条款不发生效力。

 

2.当对格式条款存在二种以上解释时应当采疑义解释原则                

 

即使法院认为保险公司已尽明确说明义务。当被告主张海绵状血管瘤属于脑血管性疾病,而原告主张海绵状血管瘤属于良性脑肿瘤时。按照证明责任原理,首先应当由原告承担本证的证明责任,原告完成证明的,应由被告承担反证的证明责任,任何一方无法完成证明的,应当承担败诉责任。

 

本案原告已提供中国疾病分类标准、权威医学教科书、国际医学分类等证据证明海绵状血管瘤属于良性肿瘤,其已完成证明责任。而被告提供的证据并不足以证明海绵状血管瘤属于脑血管性疾病。

 

即使被告有证据证明海绵状血管瘤属于脑血管性疾病,根据《保险法》的疑义解释原则,人民法院或仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

本案合同并未直接将海绵状血管瘤规定为除外责任,而当海绵状血管瘤属于脑血管性疾病还是良性肿瘤存在争议的情况下,无论如何,原告不应承担败诉后果。

 

四、案件最终处理结果            

 

原被告之间达成和解协议,原告理赔请求得到圆满实现。

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黄华珍

     

合伙人/律 师



黄华珍,yabo官方网站北京办公室合伙人、律师,国家发改委PPP法律专家库专家,国家财政部PPP法律专家库专家,中国保险资管业协会法律专家库专家。主要执业领域为保险诉讼、投资并购(特别是基础设施(PPP)、地产投资,保险投资等法律服务)等。 
邮箱:huanghuazhen@dehenglaw.com 


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袁玉洁

     

律师助理



袁玉洁,yabo官方网站北京办公室律师助理;主要执业领域为保险诉讼、保险投资。                       

邮箱:yuanyj@dehenglaw.com


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